Recopiez, ou photocopiez.
(1 bulletin d'adhésion par personne à nous retourner) Je désire adhérer ou faire don à l'association " Asperger Aide France " et joins un chèque à l'ordre de Asperger Aide France et une enveloppe rectangulaire timbrée
Membres: 30€ pour les membres ......... Je fais un don de ................. (bulletin d'adhésion à nous retourner) Association Asperger Aide France
Maison Hans Asperger
132 bis, rue Etienne Dolet
94 140 Alfortville
Nom : ………………………………………… Prénom : ……………………
Adresse : ………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………………………………
Code postal : ………………………………………………………………….
N° de téléphone : ……………… No de téléphone portable: ………………………………
Email : ………………………………………………………………………….
Nom et prénom de l'enfant : …………………………………………………
Date de naissance : ………………………………………………………….
Médecins consultés - Nom/Spécialisté/Adresse/Tél. .......................................................................................;...................................................
Signature ………………………………………………………..
(pour les parents ou tuteurs) : A…………………………………………..Date……………………………….
Année 2009 -
Les renouvellements d'adhésion se font en janvier de chaque année
J'autorise l'association à communiquer mon no de tél à d'autres parents concernés de mon département, en vue d'organiser une rencontre.
Oui
Non | 
