Recopiez, ou photocopiez. (1 bulletin d'adhésion par personne à nous retourner) Je désire adhérer ou faire don à l'association " Asperger Aide France " et joins un chèque à l'ordre de Asperger Aide France et une enveloppe rectangulaire timbrée
Membres: 55€ pour les membres ......... Je fais un don de ................. (bulletin d'adhésion à nous retourner) Association Asperger Aide France 18 Rue Micolon 94 140 Alfortville Nom : ………………………………………… Prénom : ……………………
Adresse : ………………………………………………………………………
Commune : ……………………………………………………………………
Code postal : ………………………………………………………………….
N° de téléphone : ……………… No de téléphone portable: ……………………………… Email : ………………………………………………………………………….
Nom et prénom de l'enfant : ………………………………………………… Date de naissance : ………………………………………………………….
Médecins consultés - Nom/Spécialisté/Adresse/Tél. .......................................................................................;...................................................
Signature ……………………………………………………….. (pour les parents ou tuteurs) : A…………………………………………..Date……………………………….
Année 2009 - Les renouvellements d'adhésion se font en janvier de chaque année
J'autorise l'association à communiquer mon no de tél à d'autres parents concernés de mon département, en vue d'organiser une rencontre.
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